【部門解讀】《咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》政策解讀

問：為什么要重新修訂《實(shí)施辦法》？

原《咸寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《咸寧市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》對(duì)于推進(jìn)我市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)制度建設(shè)、保障參保職工合法權(quán)益、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面，發(fā)揮了積極作用。隨著我市深化醫(yī)療保障制度改革的深入推進(jìn)，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)從2020年起合并實(shí)施，原職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法沒有包括現(xiàn)行已調(diào)整變更的政策內(nèi)容，且文件有效期已滿，按照法治要求，需要進(jìn)行修訂和重新發(fā)布。按照規(guī)范性文件定期清理的有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，在充分征求市直各有關(guān)部門、各縣（市、區(qū)）政府、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局和有關(guān)專家意見，重新修訂出臺(tái)了《咸寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。

問：《實(shí)施辦法》有哪些主要內(nèi)容？

《實(shí)施辦法》共9章47條，主要包括總則、覆蓋范圍、基金籌集、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療服務(wù)管理、基金管理、監(jiān)督管理、信息化建設(shè)和附則等內(nèi)容。《實(shí)施辦法》在起草修訂過程中，按照“政策連續(xù)、保持穩(wěn)定”的原則，對(duì)大部分運(yùn)行良好的具體政策只做了整合、規(guī)范，力求表述更準(zhǔn)確、操作性更強(qiáng)；對(duì)待遇保障水平、就醫(yī)管理等相關(guān)政策，根據(jù)上級(jí)要求和執(zhí)行中遇到的問題，做了一定的調(diào)整或進(jìn)一步明確。

第一章總則。主要概述《實(shí)施辦法》實(shí)施的政策依據(jù)、基本原則和部門職能職責(zé)。

第二章覆蓋范圍。對(duì)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象進(jìn)行了明確。

第三章基金籌集。對(duì)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)基金來源、籌集方式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保年限進(jìn)行了明確規(guī)定。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。主要對(duì)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍、待遇政策、最高支付限額等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，參保人員轉(zhuǎn)診備案登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)間，商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第六章基金管理。主要對(duì)基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用清算等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第七章監(jiān)督管理。主要對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理、考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、群眾舉報(bào)和投訴處理和獎(jiǎng)勵(lì)等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第八章信息化建設(shè)。主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)、信息交換和數(shù)據(jù)共享、“一站式”結(jié)算服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第九章附則。規(guī)定《實(shí)施辦法》施行時(shí)間、政策解釋和實(shí)施細(xì)則制定的處理依據(jù)。

問：職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有什么變化？

《實(shí)施辦法》根據(jù)我省逐步統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)工作安排部署，我市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不再以我市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。如2021年我市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行省定標(biāo)準(zhǔn)，核定年度繳費(fèi)基數(shù)月標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

問：《實(shí)施辦法》對(duì)職工醫(yī)保待遇政策作了哪些調(diào)整？

（一）取消繳費(fèi)基數(shù)與門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。我市職工醫(yī)保政策啟動(dòng)之初，設(shè)了多檔繳費(fèi)檔次，為體現(xiàn)繳費(fèi)檔次與待遇掛鉤原則，規(guī)定用人單位參保職工平均繳費(fèi)工資與門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇掛鉤。考慮到新冠肺炎后配合國家減費(fèi)降稅政策，降低單位用工成本，《實(shí)施辦法》取消了相關(guān)掛鉤政策，參保職工門診慢性病待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇不再與用人單位平均繳費(fèi)基數(shù)檔次掛鉤，同等享受職工醫(yī)保待遇。

（二）逐步統(tǒng)一全市職工門診特殊慢性病病種待遇。我市職工門診慢性病病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)政策由縣（市、區(qū)）自行制定，病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)各不相同，下一步擬結(jié)合職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作，通過2－3年時(shí)間，逐步統(tǒng)一全市職工門診慢性病病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，《實(shí)施辦法》明確各統(tǒng)籌地區(qū)不得超出全市現(xiàn)行職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍新增病種，為下一步實(shí)行職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌作準(zhǔn)備。

（三）適當(dāng)提高職工醫(yī)保住院報(bào)銷待遇水平。結(jié)合我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余量大現(xiàn)狀，為充分發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，進(jìn)一步減輕參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，《實(shí)施辦法》對(duì)職工基本醫(yī)保住院支付政策作了如下調(diào)整：一是降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)由600元調(diào)整為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)由900元調(diào)整為800元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和轉(zhuǎn)市外住院起付標(biāo)準(zhǔn)維持為200元、1000元不變。二是提高支付比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）由90％提高到92％，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由85％提高到90％，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)由82％提高到88％，退休人員報(bào)銷比例“按上述檔次分別提高2％”調(diào)整為分別提高3％，分別在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高了2－6個(gè)百分點(diǎn)不等。預(yù)計(jì)調(diào)整后，每年為參保職工減少住院醫(yī)療費(fèi)用支出5855萬元，其中降低起付標(biāo)準(zhǔn)減少707萬元，提高支付比例減少5148萬元。

（四）適當(dāng)提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例已于2020年按國家、省有關(guān)規(guī)定提高到60％以上，為同步提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策范圍內(nèi)支付比例，《實(shí)施辦法》將參保職工政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1.2萬元的部分，在3萬元以下的（含3萬元）支付比例由55％提高到60％，3萬元－10萬元以上由65％提高到70％、10萬元以上支付比例由75％提高到80％。

問：《實(shí)施辦法》對(duì)就醫(yī)管理有何規(guī)定？

為方便參保職工就醫(yī)、結(jié)算，就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，《實(shí)施辦法》規(guī)定，實(shí)行市域內(nèi)“一卡就醫(yī)，一站服務(wù)，一票結(jié)算”。參保職工市域內(nèi)住院就醫(yī)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，縣（市、區(qū)）參保職工轉(zhuǎn)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)無需再辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)，全面實(shí)行參保職工市域內(nèi)就醫(yī)一卡通。